................................................         ......................, dn. ..............

................................................

................................................

................................................

     imię, nazwisko i adres konsumenta

 

				                          ..........................................

 							  ..........................................
   
 							  ..........................................

						          ..........................................

								nazwa i adres przedsiębiorstwa






			OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ

 

Oświadczam, że zgodnie z art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta
(Dz. U. 2014 r. poz. 827)


		odstępuję od umowy  nr   ..............................


		zawartej dnia .........................................




		dotyczącej zakupu towaru .........................................................

 
                                         .........................................................


                                         .........................................................





 

							..............................

							       podpis konsumenta